１．規制改革・民間開放推進会議『混合診療の解禁』

　混合診療禁止は違憲

これは平成16年11月15日に「患者本位の医療」の実現のための「混合診療の解禁」と銘打って発表されたものである。内容は五つに分かれている。「混合診療に関する制度の現状」では、制度の概要を示し、「きちんと保険料を負担している患者から、保険の権利を奪う制度として、憲法第14条平等原則、第29条財産権への違反の疑いさえある」と記されている。

　厚生労働省の怠慢

次の「これまでの厚生労働省の対応状況」では、厚生労働省は平成11年3月の「混合診療の解禁」閣議決定から15年骨太方針の閣議決定まで、制度を再検討し、逐次実施するなどといっているが特定療養費制度の一部を見直しただけで、小泉改革が進展する中で混合診療解禁は放置されていると指摘している。

三つ目の「平成16年度の進捗状況」でも、９月に小泉総理が「年内に解禁の方向で結論」と指示し、この指示に基づいて規制改革会議が働きかけても応答なしと非難している。

　医療制度と厚労省の改革が急務

四つ目は「当会議の主張」である。このリポートの最も重要な部分である。厚生労働省が中医協等の審議によって、一つ一つの技術ごと、病院ごとに個別に承認する特定療養費制度は、先進的医療を選択したい患者の切実なニーズに迅速に応えられないし、医療現場の創意工夫と技術競争を促すことはできない。中医協については、かねて不透明性が指摘されており、在り方自体の抜本的見直しが必要である。高度先進医療等は、十分な情報開示と説明による患者の選択・同意と病院の判断という条件のもとで、一定水準以上の医療機関に包括的に解禁すべきである。そして金持ち優遇との反対論には、解禁されれば保険が使える部分も出てくるので逆に低所得層でも高度医療が可能となると反論している。

　混合診療禁止のデメリット

最後は「混合診療禁止で生じている問題」である。患者側の、保険診療に加えてもっと効果の期待できる医療を受けたいというニーズが、禁止制度のために経済的に無理であきらめるしかないケースや家族に経済的に負担をかけるけど命には換えられない（保険外部分の負担だけなら助かるのに）ケース、いっそ海外の医療機関に行こうというケースなどに追いつめられる。一方、医療機関側ももっと良い医療を提供したいというニーズがあっても、患者に高額な請求はできないので高度医療をやめるとか診療を分けて混合診療を回避するという対応になる。これは非常に不合理であるとしている。

　がん末期患者の切実な訴え

最後に参考として、平成16年10月22日の公開討論でのあるがん患者の発言が載っている。「今、余命３カ月といわれていますが、今日の話を聞いて、私は混合診療を一つでも望みがあればなにか治療を受けたいと考えます。しかしそれなら全額負担となるということで、あきらめるしかありません。今、保険治療していますが、それ以上はもうホスピスに行くしかありません。混合診療禁止のために有効な治療が受けられないということは、自分にとっても全部のがん患者にとってもものすごく損だと思います。混合治療を受けたからって今まで保険が使えていた治療や薬はそのままにしてほしい。私だって20年も保険を払っています。だけどそこでもう全然保険はだめだよといわれるのは死ねということですよ。とにかく部分的な混合診療を認めてほしいのと、あともう自分には時間がないというこの二つ、日本人の三分の一ががんで死ぬという世の中で、他人事でなく、もうちょっと真剣に議論してほしいと感じました。」

２．国立病院医師の内部情報

混合診療禁止は法的根拠のない幻　

次のサイト、「混合診療禁止の幻」（http://square.umin.ac.jp）を書いた人は国立病院の医師と思われる。彼は、自分は厚生労働省の職員だが、混合診療を堂々と行い、国の指導が入れば逆手に取って反論し、混合診療の問題を社会問題として広く議論するきっかけにしたいが、まだ何もいってこないと書き、次のような論旨を述べている。

混合診療禁止に明確な定義や法的根拠はなく、“特定療養費制度の反対解釈“と称して、大正11年にできた健康保険法のもとで無理矢理禁止している。なぜなら国民皆保険制度（すなわち医療サービスの護送船団）を維持するために、自由競争につながる混合診療を禁止する必要があるからだ。混合診療禁止は黄金律のように思われているが、その実は非常におかしな法解釈が頼りなのだ。

　　混合診療禁止で国民皆保険原則が崩壊

①特定療養費制度の反対解釈としての混合診療禁止は恣意的なこじつけ─健康保険法ができた大正11年は国民の一部だけが保険に入れた。国民皆保険はずっと後だから当時は自由診療が大部分でごく一部に保険診療が入るという混合診療が常識だったはずで、健康保険法は混合診療を大前提とした法律なのである。それを国民皆保険の時代に通用させて混合診療禁止を押し通そうとするので恣意的なこじつけが必要になり、その産物が“特定療養費制度の反対解釈“という理解に苦しむ論理である。

特定療養費とは特別なサービスに限って1割とか3割とかの自己負担分を超えて保険診療と一緒に徴収することを認めるということである。それまで自由診療だったサービスの中から健康保険制度へ組み入れるものを選定したというだけで、決して自由診療を認めないということではない。自由診療と保険診療を同一来院時に行うことを規制したものではない。自由診療と保険診療が同一日ではいけないとか、午前と午後ならいいとかという規則はどこを探しても見あたらない。混乱した現場から自然発生的に出てきた迷信のようである。混合診療禁止そのものがあいまいだから混合診療を細かく定義することなどできない。昭和59年という近年になってようやく混合診療禁止云々が言い出されたことも、混合診療を大前提に作られた健康保険法を国民皆保険制度の中でねじ曲げていくことがいかに困難だったかを示唆している。

　　厚生労働省の根拠なき恫喝

②混合診療禁止の本当の理由─診療上当然生じる治療や検査、例えば糖尿病患者の自己血糖測定や注射器については、ある回数以上（本数以上）支給すると医療機関が請求できる診療報酬額を超えることがある。赤字を回避するためこの分の負担を患者に求めると混合診療禁止違反として“指導”を受ける。

何も保険診療の審議会がNEJM（New England Journal of Medicine）のEditorial　Boardと同じレベルになってくれと言っているのではない。保険診療が医学的レベルに追いついていないのは仕方がない。しかし自分たちで勝手に保険適応を決めておいて、こっちがやむなく保険適応の範囲外で患者に負担してもらって診療したら、保険適応を決めた側から“幻の”混合診療禁止を理由に文句をいわれるなんてやくざの言いがかりに近い。まあ、厚生労働省がしばしば国立やくざとして振る舞うことは皆さんよくご存知だが。そもそもの原因は保険適応の不備なのに、それを棚に上げて“指導”もへったくれもないものだ。現行の制度の不備をきちんと患者に説明し、応分の負担を求めることのどこが悪いのだ、それこそ説明と同意ではないか。

　　厚労省の隠された意図

　ではなぜこのようなこじつけを押し通してまで混合診療禁止を打ち出さなければならなかったか。それは混合診療が、国是としてきた国民皆保険による横並び医療サービスの崩壊、ひいては“貧乏人は死ね”という世界の出現を招くと官僚や医療供給者が恐れているからである。厚生労働省医療課は混合診療禁止の理由を“実際には保険が利く診療を保険がきかないと患者をだまして金を取る悪徳医者が出てこないようにするため”としているが、このような時代錯誤的なポーズは官僚特有のおとぼけと思う。（清郷注：本当に悪徳行為を防ぐ気があるなら患者に渡す領収書に明細を記載するべきである）その実は混合診療、患者個々人にカスタマイズした診療、十分な説明と同意に基づく豊富なオプションを打ち出した自由競争を恐れているのである。さらにそういう時代錯誤的なイメージを楯に保険医許認可という絶大な権限と医者に対する影響力を守るのが厚生労働省の意図ではないかと思う。このように混合診療を正しく理解すれば、それはパンドラの箱であることがわかる。その箱から目をそらすか、ふたをこじ開けようとするか…

３．良心的な医師は訴える　

　医師会の反対の理由

「何度でもボヤ！！」（http://www2s.biglobe.ne.jp）も書いた人は医者のようである。小泉医療改革の一つ「混合診療」、医師会は猛然と反対している。混合診療の導入は国民皆保険制度の崩壊だなどと言って脅かしているが、本当なのだろうか。混合診療の何が悪いのか、医師会はホームページで意見を述べている。これが事実かどうかは別だが。

①混合診療をすると、お金持ちだけが良い治療を受けることができるようになる。（清郷注：良い治療は保険で認められていないのだろうか？）

②混合診療をすると、安全性の低い薬で治療を受け、健康被害が出る。（同：医療事故はほとんどが保険治療、また民間療法であり、その方が身体的、経済的被害は大きい）

③混合診療をすると、保険の利かない分を民間療法で補うので高い保険料がかかる。（同：意味不明、因果関係不明）これは混合診療にしたために新しい治療や薬が保険で認められなくなるという前提のもとでの話である。本来は混合診療を認めても、きちんと新しい治療や薬を保険診療として認めれば何も問題はないはずである。

　　保険診療の限界

　たとえば混合診療でお金持ちだけが良い治療を受けられるだろうか。確かに現在、保険で認められない治療は混合診療が禁止となっているため、保険病名を適当につけて保険請求しているのはよくやられていることである。そう保険の違法請求は日常茶飯事なのである。以前から私が言っているように、保険診療＝正しい診療ではない。保険診療はあくまでも医師会が思惑たっぷりに作り出した、お金がかからず何とかなる範囲でとりあえず間に合わせたそれなりの診療である。欧米ではすでに認められている、一日投与で効果のある薬も現行の保険では一週間の治療が必要なことになっている。欧米で認められている病名では使えない薬もある。また欧米ではとっくの昔に使用禁止になっている薬で使っているものもある。とにかく保険診療はずさんである。勉強している医者ほど迷惑をこうむっている。（清郷注：たとえば抗がん剤の第一人者、平岩正樹医師）私は仕方なく適当に保険病名をつけて請求をしている。そんなインチキはダメと思う方は自費で払ってください。ただし混合診療が認められてない限り、一つのインチキを正したために全てが自費になることを覚悟して。混合診療が解禁されれば、自費扱いになるのは保険適応となっていない薬のみなのだ。つまり現在の制度よりも負担は安くなるということである。

　　健康保険と安全性は無関係

　混合診療になると承認されていない薬が使われて健康被害が出るというのも詭弁である。薬の安全性と保険診療とは関係ない。薬を使って良いかどうかは、保険で使って良いかどうかとは別問題である。もちろん安全性の確認されない薬は保険で認められることはない。（もっとも非加熱血液製剤もフィブリノーゲンもサリドマイドもキノホルムもソリブジンもすべて保険で認められていた薬だが）安全性の確認されていない薬は自費診療だろうとなんだろうと使えないのである。

　　健康保険で無能医師を守る

　ではなぜ医師会は混合診療禁止を主張するのか。できない医者にとっては大変なことなのである。今までは何も考えず保険診療で認められた通りのことをのんべんだらりと診療していたら、きちんと診察料が入ってきた。混合診療となったらそれ以上の治療を求められる。自分も勉強しておかなくてはならない。いやそんな難しいことじゃなくても原価に対していくら値段をつけるか（治療費を自分で決める）といった商売の基本すら知らない医者が多い。工夫すれば以前よりずっと良い治療を行える可能性があるのに。とにかく今までぬるま湯につかっていたから他の湯船に行くのが億劫で仕方がない。混合診療解禁となるとしばらく患者が減るかもしれないし、医師会が反対と言うから反対しておこうという程度である。

　　良い医師は自由を求める

しかし心ある医者にとって解禁は良いことである。今は保険制度に縛られているから赤ひげになれない。保険診療したら1割〜3割の自己負担分は必ず払ってもらわなきゃならない。混合診療にしたら高い治療は自費診療にして分割払いやツケにしても良い、昔よくあった現物払いでも良いわけで、医者の心がけ次第では自費診療＝慈悲診療にできる。普通の人には保険で払ってもらい、金持ちには混合診療で高額診療代を払ってもらって医者も余裕があるから、本当に困っている人には赤ひげになれるのである。少子化の中で増えている不妊治療もほとんど自費扱いであるが、混合診療が認められれば保険範囲の診療は保険が使え、負担が減る。

　保険と重要な治療も無関係

　風邪薬もコレステロール治療薬も降圧剤も私のような医者に言わせると、重要不可欠の治療ではない。そういう治療に限って保険適用範囲内なのである。死命を制するような治療や薬ほど保険が使えないことが多い。要するに医者や薬屋がいくら政治家に金を出したかってことで保険適用が決まるので、治療の重要性なんかじゃないのである。

４．ウェブサイトへの投書から

混合診療禁止で医者を守り患者を捨てる

　「解禁求められる混合診療」（http://plaza.rakuten.co.jp）これは日記やブログを掲載する楽天広場に書かれていた。内容は次の通りである。医師会はもっともらしい理由をあげているが、本心は医師免許を持つ者の悪平等既得権の保護にある。以前から遅れている日本の医療に見切りをつけた富裕層は欧米諸国、最近では東南アジアに行って治療を受けている。保険が利く診療と利かない診療を併せて受ける混合診療が原則禁止されていることに対し、解禁を求める声が高まっている。がん患者団体は「保険外の抗がん剤を使えば自己負担が厖大になる」と指摘。政府の総合規制改革会議は「合理性がない規制で患者の選択肢を狭めている」と批判している。

　　負担不能の医療費暴騰　

医療保険制度では保険診療と保険外診療を併用した場合、保険が全く使えなくなる。一連の医療費全体が自己負担になるため事実上、保険外診療を制限している。このため最新の医療を求める患者には深刻な問題も起きている。がん患者の団体「癌と共に生きる会」は、世界で標準的に使われている抗がん剤が保険で使えない場合、過渡的に混合診療を認めるよう厚生労働省に要望している。典型的な例では、保険診療で治療費月額75万円なら3割自己負担で22.5万円だが保険では高額の医療費負担には上限があるため実質負担は4〜8万円、これに保険外の未承認薬25万円を使った場合、混合診療が解禁されていれば29〜33万円で済む。禁止されている現状では一切保険が使えないため100万円全部負担しなければならない。「本来は保険で薬を使えるようになるのが一番いい。しかし、いつ死ぬか分からない状態で、保険が適用されるまで待てない患者が多くいる」と会長は話している。

　既得権益を守る理屈

　混合診療をめぐっては、政府の総合規制改革会議が医療分野での重点項目として解禁を主張。これに対し日本医師会などは「経済力の差で受ける医療が異なってしまい不平等」などと反対している。混合診療が認められない理由について厚生労働省は「安全性や有効性が確認されていない保険外の治療法などを拡大させないため」と説明。同省は今後、例外的に保険外診療の併用を認めている特定療養費制度の承認手続きを緩和する方向で検討しているが、原則禁止の立場は崩していない。　　　　　　　　　　　

５．厚生労働省・中央社会保険医療協議会の平成16年11月17日議事録

　対照的な参考人

ここでは、特定療養費（＝混合診療禁止）制度の議論に2名の参考人が呼ばれ、意見を述べている。最初に近藤正晃ジェームス東京大学先端科学技術センター特任助教授が国民経済や医療水準に関して諸外国との比較を混じえ、高度に専門的な議論を展開しているが、要点は弱者の救済と医療制度の持続可能性の2点である。内容は次の通り。

　混合診療の必要性

混合診療導入の問題点として金持ち優遇となり、弱者が必要な医療を受けられなくなると指摘されているが、現在の制度の方が非保険治療を受けると全体が自由診療となるため弱者への負担は極めて大きい。混合診療は保険適用部分があるため弱者への負担がより小さいといえる。ただ混合診療でもその負担を負えない真の弱者には救済策が必要である。次に感染症・救急・急患が中心だった時代は社会保険と公助の組み合わせは合理性があった。しかし慢性疾患が中心となっている今日、医療費負担の自助努力を促すインセンティブを導入することが保険の考え方として適切である。そうした私的保険・自助の要素を強化する手の一つが混合診療の導入である。

　　医療界のリーダーの正体　

もう一人の斎藤寿一内保連（内科系学会社会保険連合）会長（兼社会保険中央総合病院長）は混合診療反対の意見である。政府の規制改革会議の発言・意見を非常に意識し、細かく反論して現制度の擁護に終始している。混合診療の禁止は医師の裁量権と患者の自由な選択への官の過剰な関与であるという改革会議に対し、治療の裁量権を得たいという医師はいない、仮に与えたら医療事故が増える、患者の治療選択も危険である、医療を何も知らない者に選択肢を与えると詐欺にひっかかるだけである、としている。

この発言は医師や患者をかなり馬鹿にしているといわざるを得ない。自分の病院はそうかもしれぬが、先進治療とそれに付いていってない医療制度の間に苦しんでいる患者と医者を無視している。平成８年に廃止された「らい予防法」と同根の思想とさえいえる。このような考えの持ち主が医療界をリードしているのである。

さらに興味を引くのは、現制度下でも非保険の治療は医療機関の持ち出しによる負担で実施されている、また個人の負担で非保険治療を行う場合でもレセプトを工夫するなどして実際に全額自己負担にならないようにしている、だから非保険医療を受けて全額自己負担になるというのは理論上あり得ても実際例はほとんどないと言っているところである。

混合診療禁止のインチキ性はここに極まったと私は思う。保険医団体のトップで、社会保険の中央病院院長がインチキを公言しているのである。医療機関の持ち出しなど尋常の沙汰ではないが、さらに医療報酬行為のゴマカシを奨励し、制度は張り子の虎だから実害はないというのである。しかし実害がなくても混合診療への牽制、恫喝には十分機能している。そういう萎縮効果そのものが実害である。現に私の治療は廃止となった。

　６．外国人の眼

　　官僚は患者より産業を優先

　カレル・ヴァン・ウォルフレン氏は1994年の『人間を幸福にしない日本というシステム』で、次のように述べている。「厚生省が外国製の医薬品を日本市場から締め出し続けられるのは、厚生省の高官がそう決めているからだ。欧米の薬の方が良質で安い。医療器具も日本のメーカーのために輸入が規制されている。この省は、病人を楽にしたり病気を治したりすることが最優先事項だとは考えていない。他省と同じで、まず日本の産業の保護を考える。厚生省は、病人の利益とは関係なく、日本の医薬品業界の保護を何より優先する。どこまでも産業の発展をはかろうとする任務を遂行している。さらに官僚は消費者より企業の保護を好むだけでなく、社会統制力も手中に残そうとしている。日本人の私生活にも支配権を持ち続けたいのである。」（92～93ページ）

　　許認可を通じた権利構造

実際、難病・重病の患者になったらすぐ気がつくが、保険承認の医薬品は日本企業か日本法人のある外国企業のものばかりである。海外で有効性や安全性が確認された医薬品でも輸入して使うのは難しい。承認されていないから保険医は処方できないのである。(もし処方したらその患者の医療費は一切保険が利かず、全医療費が病院か患者の負担となる)ウォルフレンはまた厚生労働省が保険医、保険医療機関の許認可権限を維持するために混合診療禁止というカードを手放さない意図があることも明らかだと指摘している。